REGISTRASI PELAKU USAHA

Form ini dimaksudkan kepada pelaku usaha untuk memasukkan data profil usahanya dan memasukkan produk pada website ini,
setelah ini kami akan melakukan verifikasi
Nama Kelompok Usaha/Perusahaan * :
 
Nama Penanggung Jawab * :
 
NIK (No. KTP) Penanggung Jawab * :
 
Alamat Usaha * :
 
Kekayaan Bersih yang dimiliki * :
 
Jenis Usaha * : Produsen
Distributor
Agen
Exportir
Pengecer
 
Upload Identitas :
 
Provinsi * :
 
Kabupaten/Kota * :
 
Kodepos :
 
No Telp :
 
No HP* :
 
Website :
 
Email * :
 
Please enter security code :
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar. Jika tidak sesuai maka kami akan bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.