Nama Kelompok Usaha/Perusahaan *

No. Sertifikat PIRT

Nama Penanggung Jawab *

NIK (No.KTP Penanggung Jawab) *

Alamat Usaha *

Kekayaan Bersih yang dimiliki * -Pilih- Rp. 0 s.d Rp. 1 Miliar Rp. 1 Miliar s.d 5 Miliar Rp. 5 Miliar s.d 10 Miliar > Rp. 10 Miliar

Jenis Usaha *

Upload Identitas

Provinsi * -Pilih- NANGGROE ACEH DARUSSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA PAPUA BARAT PAPUA

Kota/Kabupaten * -Pilih-

Kodepos

No Telepon

No HP *

Website

Email *

Submit